骨科手术室质控标准

近年来，骨科专业发展迅猛，大量先进的骨科手术逐步开展，手术室内仪器设备日益增加，手术理念系统化，规范化，对手术室的要求也日益提高，四川省骨科质控中心参照“卫生部《医院手术部（室）管理规范（试行）》2009年版”、“卫生部2012年《中华人民共和国卫生行业标准WS/T 367-2012医疗机构消毒技术规范》、“中华人民共和国国家标准：医院洁净手术部建筑技术规范，GB 50333-2002，中华人民共和国建设部”、“骨科手术护理质控手册/上海市骨科临床质量控制中心编著2004”等文件及文献，拟通过制定骨科手术室质控标准，对骨科手术室的建立和完善提供参考标准，进一步提高骨科手术质量。
手术室质控标准提纲：
一、骨科手术室的规模与位置
二、骨科手术室的流程
三、骨科手术室的无菌要求
四、骨科手术室的照明
五、骨科手术室的内装修要求
六、骨科手术室内骨科常用仪器的使用与保养 骨科手术室质控标准

一、骨科手术室的规模与设置
手术室的设计应符合卫生部及建设部相关规定要求。骨科手术室的间数是根据骨科的床位数，按照经验公式（20~25）/1的比例配置，可根据手术量的多少进行调整，手术室面积根据手术用途：生物洁净手术室面积为50~60m²，一般骨科手术室面积为40~45m²，高度以3m为宜。室内温度保持在20~25℃，相对湿度为50~60%。
二、骨科手术室的流程
手术室根据洁净程度可划分为清洁与污染区，通常清洁区域为空气净化无菌区和已消毒区；污染区域为未消毒区。通道的设计规划好人与物、医与患、清洁与污染之间的关系，应有三条流程：
1、工作人员流程：入口→换鞋→更衣室（可附带休息室、淋浴间）→洗手间→手术间→淋浴间→更衣室→换鞋→出口；
2、患者流程：病区→手术区入口→患者通道→手术间→患者通道→出口；
3、器械敷料流程：使用过的手术器械敷料→中心供应室洗涤间→处理打包→消毒→无菌物品存储室→手术间。
三、骨科手术室的无菌要求
骨科手术后的深部感染是灾难性的，骨科手术的无菌要求远高于其他外科手术，降低感染的发生率依靠骨科手术室的设计和管理，手术室成员对无菌规章制度的严格执行和细致的外科技术。
洁净手术室及层流装置的发明及应用，大大降低了骨科手术的感染率，在国外及国内的大量研究中已经得到证实，骨科手术原则上都应该在洁净手术室内完成，洁净手术室的标准如表1:
表1 洁净手术室的洁净用房等级标准

洁净用房等级	沉降法(浮游法)细菌最大平均浓度		空气洁净度级别
	手术区	周边区	手术区	周边区
Ⅰ	0.2cfu/30min· Φ90皿(5cfu/m3)	0.4 cfu /30min· Φ90皿(10cfu/m3)	100级	1000级
Ⅱ	0.75 cfu /30min· Φ90皿(25cfu/m3)	1.5 cfu /30min· Φ90皿(50cfu/m3)	1000级	10000级
Ⅲ	2 cfu /30min· Φ90皿(75cfu/m3)	4 cfu /30min· Φ90皿(150cfu/m3)	10000级	100000级
Ⅳ	5cfu/30min·Φ90皿		300000级

Ⅰ级特别洁净手术室：适用于关节置换手术，脊柱手术
Ⅱ级标准洁净手术室：适用于1类切口，有内置物植入的骨科手术
Ⅲ级一般洁净手术室：适用于1类切口，无内置物植入的骨科一般手术
Ⅳ级准洁净手术室：适用于2~4类切口，开放性骨折、污染或感染手术。
骨科手术室应确定的严格的规章制度，包括：
1、头发在任何时间都必须遮盖
2、在手术室内任何时间都必须带口罩
3、不允许在手术室内穿戴便装和外出服以及外出鞋
4、成员进入手术室只能通过明确指定的门，尽量减少手术间门的开启频率，以免干扰手术间内的空气流动
5、手术室内人数控制在最小范围内
6、严格控制来自于污染区域和储藏室内的运输行为
7、手术铺巾及手术衣应该采用防水材料制成（棉布手术铺巾及手术衣应在骨科手术中逐渐淘汰）
四、骨科手术室的照明
手术室的照明应注意满足骨科各种手术体位的要求和骨科医师在手术中对组织识别的要求。无影灯采用标准自然光，能真实再现组织颜色，避免偏色光对组织识别的困扰。无影灯臂的活动范围应大，照明灯头离地面≥2m，灯头可以做水平、垂直位调整和360°旋转，灯头应易于更换位置，易于清洁，灯源采用冷光以减小热辐射。
五、骨科手术室的内装修要求
手术室的墙面、地面及屋顶的颜色采用冷色调为宜，可减轻视觉疲劳及视觉后效应。地面应采用防滑材料如防静电的塑胶地板，无反光的水磨石或大块防滑地砖等。骨科手术间应配备有铅板的防护墙，减少X线辐射。
手术室内应装有多路电源和足够用的插座箱以满足手术室内越来越多的设备需要，电源插座需要带防火花装置，地面有导电设备防止麻醉静电。墙面上安装X线片读片灯，如有条件可安装图像存档及通讯系统（picture achieving communicating system，PACS）,有利于在手术室内直接调用所需影像资料并进行更为精确的诊断和手术参考。
六、骨科手术室内骨科常用仪器的使用与保养
1、C臂X光机、O臂X光机及术中CT机等放射仪器
（1）医学影像仪器应该有专人维护，定期检查电源、电缆及设备运行正常。
（2）建议专人操作，设备仪器上应该有标准操作指南（SOP），以备紧急情况下其他人能够正规操作。
（3）移动或透视时不能撞击到其他物体，使用前后检查设备完好，并记录使用情况。
2、气压止血仪
（1）接通电源后先检查仪器工作状态，止血带是否漏气，调节按钮是否灵敏。
（2）调整止血带压力，一般情况可设置为患者收缩压+100mmHg。
（3）固定止血带部位：上臂应该在上臂上1/3段，下肢在大腿根部，止血带处应有棉垫内衬垫，包扎平整无皱褶。
（4）控制阻断血流时间，上肢一般不超过60分钟，下肢不超过90分钟，手术时间过长，可暂时松止血带10~15分钟后再阻断。
（5）注意有感染、伤口、肿瘤等患者不宜驱血，直接抬高肢体5分钟后充气。
（6）上下肢有专用大小止血带，儿童有儿童适宜用止血带，按照患者的情况选择合适的止血带。
3、骨科动力系统（电动或气动工具）
（1）使用前检查电动工具电池是否存在电力不足，气动工具氮气罐压力是否足够。
（2）钻头、克氏针、锯片等工具使用前后需检查是否完整，以防破损，遗漏在患者体内。
（3）术中不使用时应及时收回，避免误操作产生误损伤。
（4）手术完毕后用湿纱布清洗，不能水洗，擦干后将电池取出，分别消毒存放。
4、高频电刀
（1）应有专人定期养护保管。
（2）使用前先检查设备各部位是否完好，零件是否齐全，插头有无松动。
（3）电极板需贴在患者肌肉丰富且远离心脏处，不可贴在毛发丰富，瘢痕组织、皮肤缺损等处，注意手术区域与电极板回路之间有无金属内置物，患者有无安装起搏器等电子设备等。
（4）手术开始使用电刀前，连接电刀头，检查电刀电凝功能是否正常。
（5）术中密切注意使用过程中有无异常，电刀电凝功率根据使用情况适当调整，如有报警，立即停用，检查原因并排除故障后才能使用。
（6）术前患者皮肤不能直接碰到手术床金属部件，防止使用电刀是灼伤。
5、关节镜，椎间盘镜等器械
（1）需专人保管，定期检查维护，使所有设备处于最佳工作状态。
（2）消毒、包装根据不同部件的要求进行消毒，大部分金属器械如镜鞘、穿刺器、蓝钳等可高压蒸汽灭菌，镜头、摄像头、光纤等设备以环氧乙烷、等离子、戊二醛浸泡等低温消毒方式消毒灭菌。
（3）线缆部分避免小半径弯折损伤光纤。
（4）器械较为精密，避免器械间的碰撞损坏，注意干燥防锈等处理。
6、外来手术器械的管理
（1）手术前一日送入手术室消毒供应室进行清点、核对，检查其完整性、清洁度。
（2）检查手术器材的尺寸、型号是否齐全。
（3）检查内置物的型号是否齐全，包装是否完好，是否在有效期内。
（4）手术器械消毒完成后于手术日送入手术间，手术开始后由洗手护士和巡回护士共同清点消毒器械及假体数目无误。
（5）手术结束后，清点手术器械，记录使用内置物数量、型号，与器械商清点无误后交还器械商。
（6）各交接环节应签字确认。
7、骨科手术内置物的核对制度
（1）凡是有内置物手术，在手术开始前就需要洗手护士和巡回护士共同清点内置物数量、种类。
（2）术中放入内置物时，由手术医生和洗手护士核对内置物编号，由巡回护士确认并记录。
（3）内置物置入完成后，再次清点内置物数量，与术前数量吻合后方可关闭手术切口。
（4）手术结束后，巡回护士将内置物的条形码粘贴于病历中，填写完成后由主刀医生签字确认存档。
（5）手术取出的内置物由洗手护士和巡回护士共同清点后清洗完成后装入塑封袋，贴好标签纸，注明患者姓名、床号、住院号、手术日期、手术名称、内置物名称及公司名称。
（6）取出的内置物有专门的保管箱和登记本，每日清点登记取出的内置物并与登记本核对。
（7）取出的内置物定期送至医院设备科，按照清点单清点完毕后由医院上交卫生部门制定的处置机构。
（8）对因科研需要，由医生保管的内置物，保管医生需对取出物按要求进行登记、签名，以备查询。
（9）对因为医疗纠纷需由第三方取走所取出的内置物的，由医院医务部取得相应证明后取走，第三方按要求进行登记、签名。